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Inscription à l'aumônerie des lycéens

Les champs suivies d'une étoile(*) sont obligatoires


Informations du lycéen







Fiche sanitaire



Vaccinations

Vaccins obligatoire*

Diphtérie OuiNon




Tétanos OuiNon




Poliomyélite OuiNon




DT polio OuiNon




Tétracoq OuiNon

Vaccins recommandés (date à préciser dans les cases)



Renseignements médicaux

Suis-tu un traitement médical ?* OuiNon

N'oublie pas de joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur emballage d'origine) lors des rassemblements avec l'aumônerie. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.


As-tu déjà eu les maladies suivantes ?*

Rubéole OuiNon

Varicelle OuiNon

Angine OuiNon


Rhumatisme articulaire aigu OuiNon

Scarlatine OuiNon

Coqueluche OuiNon


Otite OuiNon

Rougeole OuiNon

Oreillons OuiNon


Allergies*

Asthme OuiNon

Alimentaire OuiNon

MédicamenteuseOuiNon


Tu es...*


Autorisations


En qualité de*

N° Téléphone mobile* :

N° Téléphone fixe :

E-mail* :


Communication

Je souhaites recevoir les informations de l'aumônerie par e-mail (1 fois par mois)
OuiNon

Je souhaites recevoir des rappels par SMS (1 à 3 fois par mois, en fonction du nombre d’événements)
OuiNon




J'accepte de payer le montant de l'inscription qui est de 20€, à nous faire parvenir par chèque à l'ordre de "Aumônerie lycéens Bruz" à l'adresse suivant :
Inscription aumônerie lycéens Bruz
18 place Chanoine Roullin
35170 Bruz
Ce montant couvre tous les frais de l’année hormis les week-end & pèlerinages (tarif réduit)




Signature électronique faisant foi de l'exactitude des données de ce formulaire d'inscription :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'Aumônerie des lycéens du doyenné des rives de la Seiche pour l'inscription à l'aumônerie. Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées aux responsables de l'aumônerie. Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : contact@aumonerielyceensbruz.com ou 07 81 60 68 55

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